Réélaboration clinique d’un ancien cas de trouble obsessionnel compulsif dans une perspective traumatique
Introduction
Certains cas cliniques continuent d’habiter durablement le thérapeute bien après la disparition des symptômes qui les ont motivés. Non seulement en raison de leur complexité ou de leur intensité émotionnelle, mais aussi parce qu’ils constituent parfois des moments fondateurs dans l’évolution de la pensée clinique elle-même.
Le cas présenté dans cet article appartient à cette catégorie. Il s’agit d’une patiente souffrant d’un trouble obsessionnel compulsif sévère dont la symptomatologie semblait, à première vue, organisée autour de la contamination, du nettoyage et de la recherche de pureté. Pourtant, derrière les manifestations visibles du trouble, se dévoilait progressivement une organisation traumatique beaucoup plus profonde articulée autour de l’intrusion, de la souillure, de la perte de sécurité psychique et de l’effondrement des frontières corporelles et subjectives.
Lorsque cette patiente fut rencontrée pour la première fois, la compréhension clinique du trauma qui structure aujourd’hui ma pratique thérapeutique n’était pas encore élaborée de manière explicite. Je ne connaissais alors ni la PTR[i], ni l’EMO[ii], ni l’IR[iii], ni plusieurs approches actuelles du retraitement traumatique. Pourtant, avec le recul, il apparaît que l’ensemble du travail thérapeutique réalisé à l’époque était déjà orienté, intuitivement, vers la recherche de l’organisation traumatique sous-jacente au symptôme.
Depuis longtemps, ma manière de penser la clinique repose sur une idée simple : le symptôme ressemble souvent à l’humidité visible sur un mur. Le problème principal n’est pas l’humidité elle-même, mais l’endroit par lequel l’eau s’infiltre dans la structure. Ainsi, le travail thérapeutique ne consiste pas uniquement à faire disparaître le symptôme visible, mais à comprendre l’organisation psychique qui contraint le sujet à le produire.
Cette réélaboration ne vise donc pas à réécrire artificiellement le passé clinique à partir des connaissances actuelles, mais plutôt à mettre en dialogue le clinicien que j’étais alors avec la compréhension du trauma et des dynamiques psychiques développée au fil des années.
Présentation clinique du cas
Izza[iv], âgée de vingt-neuf ans au moment de la consultation, souffrait depuis environ quatre années d’un trouble obsessionnel compulsif particulièrement envahissant. Divorcée après un mariage de trois mois seulement et sans enfants, elle vivait au sein d’une famille traditionnelle élargie dans un contexte culturel conservateur.
Lorsqu’elle se présenta en consultation, le trouble avait progressivement envahi l’ensemble de son existence. Les symptômes ne se limitaient pas à quelques comportements de lavage ou de vérification. Ils avaient fini par restructurer profondément son rapport au corps, à l’espace, aux autres et à la vie familiale elle-même.
La symptomatologie s’organisait autour de plusieurs manifestations majeures. Nous citons, à titre d’exemple, lavages répétés des mains; évitement massif de la contamination; limitation drastique de l’accès à certains espaces; rituels complexes de nettoyage; besoin de sécurisation relationnelle constante; et réorganisation complète du fonctionnement quotidien autour des impératifs du trouble.
À l’intérieur de l’espace familial, certains endroits lui étaient implicitement réservés afin d’éviter tout contact qu’elle pouvait vivre comme contaminant. Le hammam familial nécessitait de longs rituels de purification avant qu’elle puisse l’utiliser. Ses menstruations elles-mêmes étaient devenues source d’angoisse au point qu’elle avait recours à des traitements médicaux afin d’en modifier artificiellement le rythme.
L’un des éléments cliniques les plus marquants concernait son impossibilité à porter dans ses bras son petit neveu récemment né malgré un profond désir affectif de proximité avec lui. La simple évocation de cette incapacité provoquait chez elle une souffrance émotionnelle visible.
Par ailleurs, ses déplacements à l’extérieur nécessitaient presque systématiquement la présence de l’une de ses sœurs dont la fonction semblait dépasser largement le simple accompagnement pratique. Cette sœur occupait progressivement une fonction de régulation émotionnelle et de sécurisation psychique permettant de contenir partiellement les débuts de désorganisation anxieuse.
Le symptôme comme organisation de survie
Avec le recul, il apparaît aujourd’hui clairement que le trouble obsessionnel compulsif d’Izza ne pouvait être compris uniquement comme un ensemble de comportements irrationnels centrés sur la peur de la saleté.
Le symptôme semblait plutôt fonctionner comme une tentative complexe de restauration de frontières psychiques et corporelles profondément fragilisées.
Le nettoyage répétitif ; la recherche de pureté ; l’évitement du contact ; la compartimentation de l’espace ; le besoin de contrôle ; et les rituels de purification apparaissaient progressivement comme autant de tentatives de protection contre une expérience interne de contamination devenue psychiquement insupportable.
Autrement dit, le symptôme ne constituait pas simplement un problème à éliminer. Il représentait également une solution psychique de survie.
Le noyau traumatique sous-jacent
L’anamnèse permit progressivement de mettre en évidence que la période du mariage constituait le foyer traumatique central autour duquel l’ensemble du trouble semblait s’être organisé.
Durant cette courte période conjugale, Izza fut confrontée à plusieurs expériences profondément déstabilisantes impliquant le corps, l’intrusion, la souillure et l’impossibilité psychique de se protéger.
Son ex-mari, mécanicien de profession, rentrait régulièrement du travail sans se laver ni changer ses vêtements sales. Et son alcoolisation fréquente renforçait le climat d’imprévisibilité, d’insécurité et de menace diffuse dans lequel évoluait Izza. Des épisodes répétés de vomissements, d’urine dans le lit conjugal et de désorganisation corporelle s’imposaient à Izza qui devait nettoyer, silencieusement et discrètement, afin d’éviter le scandale familial.
L’événement le plus traumatique fut néanmoins un acte de sodomisation imposé sous l’effet de l’alcool. Ce vécu d’intrusion sexuelle fut immédiatement organisé psychiquement à travers une grille religieuse particulièrement sévère, augmentant considérablement le sentiment de souillure et l’effondrement subjectif.
Avec le recul, plusieurs dimensions apparaissent aujourd’hui essentielles dans la compréhension du cas, notamment, la destruction des frontières corporelles; l’intrusion massive dans l’intimité; l’impossibilité de protection; l’obligation de silence; la contamination psychique et l’effondrement du sentiment de sécurité.
Le trouble obsessionnel compulsif semble alors avoir constitué une tentative désespérée de reconstruction d’un minimum de maîtrise sur un monde corporel et relationnel devenu profondément menaçant.
Les premières intuitions thérapeutiques
À cette période, ma pratique thérapeutique reposait principalement sur la thérapie cognitive et comportementale, l’hypnose conversationnelle stratégique et certains outils de la programmation neurolinguistique. Pourtant, malgré l’absence des connaissances actuelles sur le trauma, plusieurs intuitions cliniques orientaient, déjà, le travail dans une direction qui apparaît aujourd’hui particulièrement significative.
L’objectif n’était pas de lutter frontalement contre le symptôme lui-même, mais plutôt de rechercher l’organisation psychique qui le soutenait.
Le protocole SCORE[v] fut utilisé comme premier cadre de travail thérapeutique. Avec le recul, il est intéressant de constater que ce choix reposait probablement moins sur le protocole lui-même que sur les possibilités qu’il offrait en termes de spatialisation de l’expérience, de mouvement psychique, de circulation émotionnelle et de transformation progressive des états internes.
Par ailleurs, plusieurs adaptations furent nécessaires afin de rendre le travail thérapeutique compatible avec le monde psychique réel de la patiente. Le cas imposait l’utilisation du dialecte marocain, la simplification des formulations ainsi qu’une adaptation constante au contexte culturel singulier et au faible niveau scolaire de la patiente, tout en maintenant un climat permanent de sécurité.
Avec le recul, ces ajustements apparaissent aujourd’hui comme bien plus importants que les protocoles eux-mêmes.
Sécurité psychique et retraitement traumatique
Le travail thérapeutique prit progressivement une direction de plus en plus centrée sur le retraitement expérientiel des souvenirs traumatiques.
Sans encore le conceptualiser explicitement ainsi, à l’époque, l’ensemble du travail reposait déjà sur plusieurs principes fondamentaux qui seront retrouvés plus tard dans la PTR et d’autres approches contemporaines du trauma :
- Absence de reviviscence brutale ;
- Maintien constant de la sécurité ;
- Progression graduelle ;
- Travail scène par scène ;
- Activation d’états ressources ;
- Et participation active de la patiente à la transformation de ses propres représentations traumatiques.
L’un des éléments les plus significatifs du travail fut l’utilisation spontanée du souvenir du pèlerinage aux lieux saints comme espace interne de sécurité.
Le pèlerinage avait constitué pour Izza une expérience de paix, d’apaisement et de purification psychique. Bien que l’amélioration obtenue après ce voyage ait été temporaire, le souvenir de cette expérience conservait une forte valeur émotionnelle sécurisante.
Progressivement, les souvenirs traumatiques furent retraités à partir de cet état de sécurité. Les scènes étaient abordées une par une. La patiente restait constamment active dans les transformations qu’elle jugeait nécessaires pour rendre les souvenirs supportables.
Dans certaines scènes, elle choisissait de modifier des éléments spécifiques ; dans d’autres, elle supprimait complètement certains contenus traumatiques. Concernant la scène d’abus sexuel, elle choisit finalement d’imaginer que son ex-mari, totalement ivre, s’était endormi avant que l’agression n’ait lieu.
Cette transformation apparaît aujourd’hui particulièrement intéressante. Le psychisme ne semblait pas rechercher une vengeance ou une destruction de l’agresseur, mais plutôt l’annulation même de l’intrusion traumatique.
Réorganisation symptomatique et transformations cliniques
Après le travail de désensibilisation traumatique, plusieurs transformations importantes apparurent progressivement :
- Reprise du hammam collectif avec les autres femmes de la famille ;
- Diminution massive des rituels de nettoyage ;
- Disparition des espaces réservés ;
- Reprise des activités quotidiennes ;
- Abandon du besoin d’accompagnement systématique ;
- Rétablissement du cycle menstruel habituel ;
- Et possibilité de porter son neveu dans ses bras sans détresse majeure.
Ces changements dépassaient largement une simple diminution symptomatique. Ils semblaient refléter une réorganisation beaucoup plus profonde du rapport au corps; à la contamination; à l’espace; à l’intimité; aux autres et, enfin, à la sécurité intérieure.
Réflexions cliniques rétrospectives
Avec le recul, ce cas apparaît aujourd’hui comme un moment important dans l’évolution de ma pensée clinique.
Il montre que certaines intuitions thérapeutiques peuvent précéder de plusieurs années la découverte des modèles théoriques capables de leur donner une structure explicite.
Avant même la découverte de la PTR, de l’IMO ou de l’IR, le travail clinique s’orientait déjà intuitivement vers :
- La recherche du noyau traumatique ;
- La restauration de la sécurité psychique ;
- La transformation expérientielle de la mémoire traumatique ;
- Et la réorganisation des systèmes défensifs.
Ce cas rappelle également que certains troubles obsessionnels compulsifs ne peuvent être compris uniquement à travers leurs manifestations comportementales visibles.
Dans certaines situations, le symptôme constitue moins un dysfonctionnement isolé qu’une tentative complexe de survie psychique face à un vécu traumatique ayant profondément désorganisé le rapport du sujet à son propre corps, à ses limites et à son sentiment de sécurité.
Conclusion
Ce cas clinique conserve aujourd’hui une place particulière dans mon parcours thérapeutique.
Non seulement en raison des transformations observées chez la patiente, mais aussi parce qu’il représente probablement l’un des premiers moments où ma pratique commençait déjà à s’orienter, de manière encore intuitive, vers une clinique centrée sur les organisations traumatiques sous-jacentes plutôt que sur le symptôme visible lui-même.
Avec le recul, il apparaît que le trouble obsessionnel compulsif d’Izza ne constituait pas simplement un problème de contamination ou de propreté. Il représentait une tentative psychique de restaurer des frontières internes effondrées après une série d’expériences vécues comme profondément intrusives et désorganisatrices.
Le symptôme devenait alors comparable à l’humidité apparaissant sur un mur : visible, envahissante et parfois spectaculaire, mais révélant surtout l’existence d’une infiltration plus profonde dans la structure elle-même.
Et peut-être qu’en psychothérapie, le véritable travail ne consiste pas uniquement à faire disparaître l’humidité visible, mais à comprendre l’endroit exact où la souffrance a commencé à pénétrer silencieusement dans la vie du sujet.
Berrechid,25/05/2025
[i] Brassine, G., & Tonglet, N. (2022). Surmonter le traumatisme : initiation à la PTR. Bruxelles : Satas.
[ii] Beaulieu, D. (2003). Eye Movement Integration Therapy: The Comprehensive Clinical Guide. Crown House Publishing Ltd.
[iii] Van Der Wijngaart, R. (2021). Imagery Rescripting: Theory and Practice. Pavilion Publishing and Media Ltd.
[iv] Le nom a été modifié pour préserver le caractère confidentiel de l’information.
[v] Protocole développé par Robert Dilts et Todd Epstein dans le cadre de la programmation neurolinguistique (PNL).